Deutsche Rentenversicherung

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Sozialmedizinische Begutachtung

Für eine qualifizierte sozialmedizinische Begutachtung ist die Kenntnis von formalen und inhaltlichen Anforderungen an ein Gutachten notwendig. Im Sinne der Relevanz eines sozialmedizinischen Gutachtens ist eine stets hohe Qualität des Inhalts zu fordern. Qualitätssicherung in der sozialmedizinischen Begutachtung ist deshalb ein Kernthema für die Deutsche Rentenversicherung.

Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung sollen Beurteilungshilfen zu sozialmedizinischen Fragestellungen geben und die Erstellung fundierter sozialmedizinischer Begutachtungen nach einheitlichen und nachvollziehbaren Maßstäben unterstützen.

Bitte beachten Sie: Das Begutachtungsverfahren kann sich bei den verschiedenen Rentenversicherungsträgern unterscheiden. Zu näheren Informationen setzen Sie sich bitte mit Ihrem Träger in Verbindung.

Grundlagen der Begutachtung

Als Grundlagen für die Begutachtung finden Sie hier verschiedene Publikationen der Deutschen Rentenversicherung:

Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, 7. Auflage 2011 (Inhaltsverzeichnis)

Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung - Hinweise zur Begutachtung, September 2018  (PDF, 499KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung  (PDF, 16MB, Datei ist nicht barrierefrei) Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung, 2015

Das Begutachtungsverfahren kann sich bei den verschiedenen Rentenversicherungsträgern unterscheiden. Zu näheren Informationen setzen Sie sich bitte mit Ihrem Träger in Verbindung.

Honorarregelungen

Die Vergütung von Gebietsgutachten in freier Form erfolgt mit einer fachbezogenen Pauschale, mit der die Leistungen für das Aktenstudium, die Erhebung der Anamnese und des klinischen Untersuchungsbefundes, die apparativen Nebenleistungen sowie die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung abgegolten sind. Daneben wird der Aufwand für das Schreiben des Gutachtens erstattet.

Die Vergütung von Rehabilitations- Formblattgutachten umfasst ein Grundhonorar für das Aktenstudium, die Erhebung der Anamnese und des klinischen Untersuchungsbefundes sowie für die abschließende sozialmedizinische Stellungnahme. Die Nebenleistungen für die erforderliche Zusatzdiagnostik werden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte vergütet. Der Aufwand für das Schreiben des Gutachtens wird mit einer Schreibpauschale erstattet.

Für die Erstellung von Befundberichten wird eine Pauschale gezahlt.

Qualitätssicherung

Qualitätssicherung der Begutachtung - Manual zum Peer Review-Verfahren, Stand: 31.08.2018

Die Deutsche Rentenversicherung hat ein Gesamtkonzept zur Qualitätssicherung der sozialmedizinischen Begutachtung entwickelt. Mit der Veröffentlichung der „Hinweise zur Begutachtung“ in den DRV Schriften Band 21, der „Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung“ spezifischer Krankheitskomplexe und der Buch-Publikation „Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung“ wurden Begutachtungsstandards geschaffen, die einheitliche Kriterien für die sozialmedizinische Beurteilung der körperlichen und psychischen Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben an die Hand geben. Um die Umsetzung dieser Begutachtungsstandards zu sichern, wird in Zukunft ein Qualitätssicherungsverfahren eingesetzt, mit dem die Qualität der Gutachten aller Rentenversicherungsträger überprüft und kontinuierlich verbessert werden soll.

Das in Entwicklung befindliche Qualitätssicherungsverfahren überprüft die Qualität der sozialmedizinischen Gutachten anhand folgender Kriterien:

  • Formale Gestaltung
  • Verständlichkeit
  • Transparenz
  • Vollständigkeit
  • Medizinisch-wisenschaftliche Grundlagen
  • Wirtschaftlichkeit.

Diese Kriterien werden einzeln bewertet und in einem Qualitätsprofil dargestellt. Das Wichtigste ist jedoch das übergeordnete Kriterium, mit dem abschließend die „Nachvollziehbarkeit des Gutachtens“ als Ganzes mittels einer Ampelbewertung (Rot-Gelb-Grün) bewertet wird. Damit wird ein klares Signal zur Verwertbarkeit des geprüften Gutachtens gegeben. Festgestellte Mängel werden systematisch an die Rentenversicherungsträger rückgemeldet, so dass dort gezielt Verbesserungen im Begutachtungsprozess eingeleitet werden können.

Hierfür wurde von sozialmedizinischen Experten verschiedener Rentenversicherungsträger ein „Peer Review-Verfahren“ entwickelt. Dabei prüfen und bewerten – sozusagen auf Augenhöhe – gleichgestellte Ärztinnen und Ärzte der Rentenversicherung die Gutachten anderer Rentenversicherungsträger anhand der festgelegten Kriterien und eines dazugehörigen Prüffragenkataloges. Für diese Peers wurde ein Manual erstellt, in dem die Prüffragen und das Bewertungssystem zusammengestellt sind. Die Entwicklung des Verfahrens wurde von universitären Forschungseinrichtungen wissenschaftlich begleitet. Zu Beginn des Jahres 2011 begann der Testlauf des Verfahrens. Nachdem die Auswertung der Pilotphase inzwischen erfolgt ist, wird das Peer Review-Verfahren ab dem Jahr 2013 in ein Routineverfahren überführt.

Qualitätssicherung der Begutachtung - Manual zum Peer Review-Verfahren  (PDF, 311KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Qualitätsanalyse des ärztlichen Gutachtens

Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind fester Bestandteil jeder ärztlichen Tätigkeit. Für den Bereich der Begutachtung in der Sozialmedizin stellt der nachstehende Prüfbogen eine Arbeitshilfe sowohl für den ausführenden Gutachter als auch bei Bedarf für den Ärztlichen Dienst eines Sozialleistungsträgers dar. Das erstellte Gutachten kann mit Hilfe der aufgeführten Punkte auf Plausibilität und Vollständigkeit sowie auf die Nachvollziehbarkeit geprüft werden.

Prüfbogen zur Qualitätsanalyse des ärztlichen Gutachtens  (PDF, 25KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Leitlinien

Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung sollen Beurteilungshilfen zu sozialmedizinischen Fragestellungen geben und die Erstellung fundierter sozialmedizinischer Begutachtungen nach einheitlichen und nachvollziehbaren Maßstäben unterstützen.

Ausgangspunkt für die Erstellung dieser Leitlinien war die Zusammenfassung, Vereinheitlichung und Präzisierung von Kriterien und Entscheidungshilfen in der Beurteilung von Leistungsfähigkeit und Rehabilitationszugang, wie sie aktuell in der täglichen Praxis der sozialmedizinischen Dienste der Rentenversicherungsträger wie auch in den Rehabilitations-Einrichtungen von Bedeutung sind. An der Erstellung dieser Leitlinien haben Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen aus sozialmedizinischen Diensten verschiedener Rentenversicherungsträger mitgewirkt. Darüber hinaus konnte auf die fachliche Kompetenz Leitender Ärztinnen und Ärzte von Rehabilitations-Einrichtungen zurückgegriffen werden. Ergänzt werdendie Leitlinien durch externes Expertenwissen: relevante medizinische Fachgesellschaften werden in einem Stellungnahmeverfahren in die Überarbeitung einbezogen.

Seit dem Jahr 2007 werden die Leitlinien sukzessive im Rahmen eines Überarbeitungs- und Konsentierungsprozesses mit allen gesetzlichen Rentenversicherungsträgern abgestimmt.

Die Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung enthalten Aussagen zur Beurteilung der

  • krankheitstypischen Beeinträchtigungen im Erwerbs- und Alltagsleben inklusive Kriterien für die Feststellung der körperlichen und psychischen Leistungsfähigkeit
  • Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben (verminderte Erwerbsfähigkeit, Erwerbsminderung) oder/und zur
  • Rehabilitationsbedürftigkeit (Reha-Zugang für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und/oder für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben).

Sie ermöglichen die transparente und überprüfbare Beurteilung der Anträge auf Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe sowie auf Renten wegen Erwerbsminderung.

Kinder und Jugendliche

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen - Langfassung (Juli 2019)

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Hautkrankheiten

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Haut - Langfassung

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Haut - Kurzfassung

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Krankheiten des Atmungssystems

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale (Januar 2010, einschließlich Kurzfassung)

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krankheiten der Atmungsorgane (Januar 2010, einschließlich Kurzfassung)

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Gastroenterologische und Stoffwechsel-Krankheiten einschließlich Adipositas

Leitlinie zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronischen nicht-malignen Leber- und Gallenwegskrankheiten (2012/2013, einschließlich Kurzfassung)

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Leitlinie zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch entzündlicher Darmkrankheit (CED) (Januar 2011, einschließlich Kurzfassung)

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Leitlinie zur Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Stoffwechsel- und gastroenterologischen Krankheiten sowie Adipositas (Januar 2011, einschließlich Kurzfassung)

Download (PDF, 295KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Herz-Kreislauf-Krankheiten

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung von Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK)

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Leitlinie zur Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei arterieller Hypertonie

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung von Menschen mit arteriellen Gefäßkrankheiten

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Krankheiten des Bewegungsapparates

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates - Langfassung

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei Bandscheiben- und bandscheibenassoziierten Erkrankungen (Juni 2009, einschließlich Kurzfassung)

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Neubildungen

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei Mamma-Karzinom (Januar 2011, einschließlich Kurzfassung)

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei onkologischen Krankheiten (Januar 2011, einschließlich Kurzfassung)

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Neurologische Krankheiten

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung bei neurologischen Krankheiten (Juli 2010)
(Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit, der Leistungsfähikeit und von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

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Psychische und Verhaltensstörungen einschließlich Abhängigkeitserkrankungen

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung bei psychischen Störungen (August 2012 [inkl. Update 2018])
(Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit, der Leistungsfähikeit und von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

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Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung bei Abhängigkeitskrankheiten (April 2010)
(Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit, der Leistungsfähikeit und von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)

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Teilhabe am Arbeitsleben

Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Stütz- und Bewegungsapparat, Psychische Störungen, Nervensystem.
(Sie finden aktuelle Informationen zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei psychischen Störungen und bei neurologischen Erkrankungen in den jeweiligen Leitlinien.)

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