Deutsche Rentenversicherung

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Forschungsschwerpunkt "Wege in die medizinische Rehabilitation"

Hintergrund

Die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung zielt auf die berufliche Integration Ihrer Versicherten in das Erwerbsleben. Sie ist als Teil des gegliederten Systems der deutschen Gesundheitsversorgung und mit ihrer Ausrichtung auf die Arbeitswelt von den vielfältigen dynamischen Entwicklungen beider Bereiche unmittelbar betroffen. Der medizinische Fortschritt im Gesundheitssektor und gesundheitspolitische Entscheidungen zu finanziellen, strukturellen und rechtlichen Rahmenbedingungen zielen auf durchlässige Strukturen und flexible, individualisierte Leistungen und einen optimalen Ressourceneinsatz. Zugleich stellen die zunehmenden psychischen Belastungen in der Arbeitswelt sowie der demografische Wandel neue Anforderungen an Reha-Konzepte und Vernetzung. Die Rehabilitation muss sich diesen Herausforderungen stellen, insbesondere auch durch eine Überprüfung des Reha-Bedarfs und Bereitstellung zeitgemäßer Zugangsstrukturen. Anhand ausgewählter Themenfelder sollen Wege in die Rehabilitation untersucht und zu optimiert werden.

Um forschende Institutionen, insbesondere auch aus den regionalen rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbünden, gezielt dazu anzuregen, entsprechende Projekte zu beantragen, erfolgte im Juli 2012 eine öffentliche Bekanntmachung. Mit der Bekanntmachung wurden vor allem Vorhaben zu folgenden Einzelthemen angesprochen:

  • Bedarf und Zugang zur Rehabilitation: z. B. Entwicklung adäquater Kriterien für einen zunehmend differenzierten Reha-Bedarf (u. a. bei besonderen individuellen Problemlagen oder bei befristeten EM-Renten), Instrumente und Verfahren zur zielgerichteten und aufwandsarmen Beurteilung des Reha-Bedarfs und Steuerung in die Rehabilitation.
  • Zugang zur Rehabilitation über Betriebs- bzw. Werksärzte sowie niedergelassene Ärzte: z. B. neue Wege der Einbeziehung dieser Ärzte in den Reha-Zugang, Evaluation von Kooperationsmodellen.
  • Analysen zur Anschlussrehabilitation (AHB): Es interessieren z. B. Faktoren, welche die kontinuierliche Steigerung der Inanspruchnahme sowie die Dauer der Interimszeit zwischen Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation beeinflussen; Analyse der Versorgungssituation für die Patienten in dieser Zeit; Instrumente und Verfahren zur Sicherstellung von Reha-Bedürftigkeit und Reha-Fähigkeit in der AHB.
  • Informationen zur Vorbereitung auf die Rehabilitation: Entwicklung und Evaluation von Konzepten, Modellen, konkreten Instrumenten und Verfahren, mit denen die Versicherten über die Rehabilitation und Zugangsmöglichkeiten informiert sowie effektiv und effizient auf die Rehabilitation vorbereitet werden; Entwicklung und Evaluation von Modellen zum Einsatz moderner Medien.

Anträge und Projekte

Das 2-stufige Antrags- und Begutachtungsverfahren wurde über den Bereich Reha-Wissenschaften der Deutschen Rentenversicherung Bund abgewickelt.

Von insgesamt 40 einegreichten Projektskizzen wurden im ersten Begutachtungsschritt 11 Skizzen ausgewählt, die für die Ausarbeitung eines ausführlichen Forschungsantrags geeignet schienen. Im zweiten Begutachtungsschritt erfolgte die Begutachtung der ausgearbeiteten Projektanträge durch GutachterInnen der Deutschen Rentenversicherung Bund. Die Förderempfehlung für 7 Projekte wurde von den zuständigen Gremien der Deutschen Rentenversicherung Bund bestätigt.

Projekte die im Rahmen des Forschungsschwerpunktes "Wege in die medizinische Rehabilitation" gefördert wurden.

Wege in die Anschlussrehabilitation – Analyse des Antrags und Bewilligungsprozesses im Akutkrankenhaus

Prof. Dr. Christoph Gutenbrunner, Klinik für Rehabilitationsmedizin, Medizinische Hochschule Hannover

Hintergrund und Ziel

Der Anteil der Anschlussrehabilitation (AHB) an den medizinischen Leistungen zur Teilhabe der Deutschen Rentenversicherung ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Das Gesundheitssystem unterliegt stetigen Veränderungen, die sich auch auf die Versorgungsstrukturen auswirken. Unmittelbaren Einfluss auf die Anschlussrehabilitation hatte die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems für die Krankenhäuser. Nach Ergebnissen der sogenannten REDIA-Studie kam es u. a. zu einer tendenziellen Zunahme der Krankheitsschwere bei Aufnahme in die Rehabilitation. Weitere Studienergebnisse haben gezeigt, dass die Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen von Faktoren wie Familiensituation, Angst und Depressivität sowie Schmerzen, subjektiver Lebensqualität, individueller Rehabilitationsmotivation und Informiertheit abhängig sind. Eine systematische Analyse der Prozesse von der Indikationsstellung bis zur Überweisung in eine Rehabilitationseinrichtung steht bislang noch aus. Eine solche Analyse könnte zur Optimierung der Prozesse und zur Beseitigung von Barrieren genutzt werden.

Ziel der Studie ist es, die Reha-Bedarfe von Patienten im Krankenhaus und die Zuweisungspraxis der Akutkliniken zu erfassen. Im Rahmen der Studie soll die gesundheitliche, soziale und berufliche Situation von Patientinnen und Patienten in drei Krankenhäusern in Beziehung zur Überweisungspraxis in die Rehabilitation gesetzt werden. Es geht darum, mögliche Unter-, Über- und / oder Fehlversorgung von Patienten zu identifizieren. In die Analyse werden die Ebenen der verschiedenen Akteure - Patienten, Ärzte und Sozialdienst - einbezogen.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Im Rahmen der Studie werden über zwei Jahre Patienten und Patientinnen definierter AHB-relevanter Diagnosegruppen erfasst und der Zugang in die Anschlussrehabilitation untersucht. Die Studie ist als explorative Querschnittstudie angelegt, wobei die Daten im Akutkrankenhaus erhoben werden, da dort die Indikations- und Antragstellung zur Anschlussrehabilitation erfolgt und nur dort auch die Fälle erfasst werden können, die keine Anschlussrehabilitation erhalten. Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie ohne Intervention. Verglichen werden Patienten und Patientinnen, die eine Anschlussrehabilitation in Anspruch nehmen und solche, die keine Rehabilitation erhalten.

Geprüft werden soll, ob es bei der Zuweisung in die Anschlussrehabilitation zu Über-, Unter- und/oder Fehlversorgung kommt, da die Zuweisung in die Anschlussrehabilitation nicht nur von Diagnose und Funktionsstatus des Patienten, sondern von weiteren Einflussfaktoren mit beeinflusst wird. Diese Einflussfaktoren sind in der ICF-Systematik im Wesentlichen den Kontextfaktoren (umwelt- und personengebundene Faktoren) zuzuordnen und bestehen aus:

  • Persönlichen Einflussfaktoren wie z.B. Alter, Geschlecht, Bewältigungsstile und Komorbiditäten.
  • Sozialen Einflussfaktoren wie z.B. ethnische Herkunft, Bildung, Familienzusammenhalt, berufliche Stellung und Familieneinkommen
  • Einstellungsbezogenen Einflussfaktoren der weiteren Prozessbeteiligten (Ärzte/innen und Mitarbeiter/innen des Sozialdiensts) wie z.B. Weltanschauung, Rollenbilder und Motivation.
  • Äußeren Einflussfaktoren wie z.B. Wohnsituation, Verfügbarkeit wohnortnaher Versorgungseinrichtungen und Barrieren im Verwaltungsprozess (Zeitpunkt der Antragstellung, Qualität der Angaben in den Formularen).

Erhoben werden Diagnosen, Funktionszustand, sozioökonomische Daten und Verlegungspräferenzen der Patienten, behandelnden Ärzte sowie Mitarbeiter des Sozialdienstes. Des Weiteren werden einmalig die individuellen Einstellungen und der Kenntnisstand über die Rehabilitation bei den behandelnden Ärzten und Mitarbeitern des Sozialdienstes erhoben.

Stichprobe

In die Studie eingeschlossen werden alle Patienten, die mit den folgenden sechs AHB-relevanten Diagnosen in den drei Krankenhäusern stationär behandelt werden und die zu der für die Rehabilitation der Rentenversicherung am stärksten relevanten Altersgruppe (18 bis 65 Jahre) gehören:

  1. Operativ versorgte Knochenfrakturen
  2. Knie- und Hüft-Endoprothesen
  3. Maligne Erkrankungen aus der Viszeralchirurgie
  4. Herzerkrankungen ohne operative Intervention
  5. Herzerkrankungen mit operativer Intervention
  6. Schlaganfall

Insgesamt sollen etwa 1000 Patientinnen und Patienten befragt werden.

Verwertung

Die Studie stellt die Basis für Ansätze zur möglichen Optimierung der Zugangswege in die Anschlussrehabilitation dar. Wird in relevantem Umfang eine Über-, Unter- und/oder Fehlversorgung, d.h. eine nicht indikationsgerechte Zuweisung in die Anschlussrehabilitation festgestellt, so können auf Basis der Studienergebnisse Strategien erarbeitet werden, um Barrieren zu beseitigen bzw. Einflussfaktoren zu beeinflussen, die zur Fehlzuweisung führen. Eine weitere mögliche Verwertung liegt in der Erarbeitung von Schulungen für Ärzte und Mitarbeiter des Sozialdienstes sowie in der Erstellung von Informationsmaterial für Patienten und deren Angehörige.

Veränderungen in Zugang und Inanspruchnahme bei orthopädischen Anschlussheilbehandlungen im Zeitraum 2004 bis 2011

Prof. Dr. Gert Krischak, Institut für Rehabilitationsmedizinische Forschung, Universität Ulm

Hintergrund

Im Zuge der Einführung der DRG-Fallpauschalen hat sich die Versorgungssituation im Vorfeld der Anschlussrehabilitation (=Anschlussheilbehandlung, AHB) durch verkürzte Krankenhausverweildauern erheblich verändert. Bei abnehmenden Verweildauern im Krankenhaus stellt die AHB die nahtlose Behandlung von meist operierten Patienten sicher und ist damit ein wichtiges Glied in der Versorgungskette. Die Ergebnisse der REDIA-Studie der Deutschen Rentenversicherung Bund zeigen, dass die Reduktion der Verweildauer im Krankenhaus zum Teil mit einer Verlängerung der Zeit zwischen Entlassung aus dem Krankenhaus und Reha-Beginn einhergeht. Eine weitere Entwicklung ist die zunehmende Nutzung ganztägig ambulanter Angebote. Die Effekte dieser anhaltenden Änderungen auf Behandlungsverläufe und -ergebnisse wurden nun wissenschaftlich analysiert.

Untersuchungsziel

Diese Studie ging zum einen der Frage nach, welche Auswirkungen veränderte Versorgungsprozesse im Akutsektor und beim Übergang zur Anschlussrehabilitation auf die Inanspruchnahme sowie auf die Ergebnisse der Anschlussrehabilitation haben. Es wurden Indikatoren des Rehabilitationsbedarfs sowie Prädiktoren des Rehabilitationsergebnisses ermittelt. Zum anderen stellte sich die Frage, wie sich die Behandlungsverläufe im Vorfeld der Anschlussrehabilitation im Beobachtungszeitraum von acht Jahren (2004 – 2011) gewandelt haben.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Bei der Studie handelt es sich um eine Längsschnitt-Kohortenstudie mit Sekundärdaten der DRV Baden-Württemberg und der DRV Bund (RSD) und Daten der AOK Baden-Württemberg. Der Datenpool umfasst AOK-seitig u. a. Merkmale zum Versicherten, stationäre Behandlungen (OPS), Diagnosen (ICD), ambulante Behandlungen (EBM) sowie Medikamentenverordnungen (PZN/ATC) und Heil- und Hilfsmittel. Aus der RSD wurden sozio-demografische Daten und Daten über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben, Rentenleistungen sowie über Beiträge und Zeiten eingespeist. Diese Daten wurden über ein gemeinsames Psyeudonym datenschutzgerecht für ca. 11.000 Versicherte mit einer Hüft- oder Knie-Totalendoprothese (TEP) oder einer Bandscheibenoperation zusammengeführt. Auf der Grundlage dieses Datenpools wurde eine sektorenübergreifende Analyse des Behandlungsverlaufs im zeitlichen Umfeld der Anschlussrehabilitation durchgeführt. 

Die Faktoren, die die Inanspruchnahme einer Anschlussrehabilitation und der Übergangszeit beeinflussen, sowie die Unterschiede bei den Behandlungsergebnissen wurden mit linearen und verallgemeinerten linearen Methoden untersucht. Dabei wurden soziodemografische Merkmale der Patienten (u.a. Alter, Geschlecht) und gesundheitsbezogene Größen (u.a. Komorbiditäten) als auch Behandlungsmerkmale vor dem Akutaufenthalt (u.a. Häufigkeit und Art der Behandlungen bei Fachärzten) sowie akutstationäre Versorgungsmerkmale (u.a. Verweildauer, Komplikationen) berücksichtigt. Die zeitlichen Veränderungen wurden anhand deskriptiver Methoden analysiert.

Ergebnisse

Die Verweildauer im Krankenhaus verkürzte sich durchschnittlich um zwei bis drei Tage. Die Kosten des Akutaufenthalts nahmen bei den Bandscheiben- und Hüft-TEP-Patienten jedoch zu, gingen bei den Knie-TEP-Patienten hingegen zurück.

Bis zum Jahr 2008 reduzierte sich die Zahl der TEP-Patienten, die direkt nach dem Akutaufenthalt in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt wurden. Eine größere Zahl der TEP-Patienten verbrachte vor ihrer Rehabilitation eine gewisse Zeit zu Hause. Eine Verlängerung der Übergangszeit konnte vor allem bei Bandscheibenpatienten festgestellt werden. In den Folgejahren gingen wieder mehr Patienten unmittelbar von der Akutklinik in die Rehabilitationseinrichtung.

Im Zeitverlauf zeigte sich, dass der Anteil an Patienten, der zur weiteren Diagnostik und Therapie aus der Rehabilitationseinrichtung in die Akutklinik (rück-)verlegt wurde, sich nicht veränderte. Über alle drei Indikationen hinweg waren allerdings Rückverlegungen in den Akutsektor bei Patienten, die eine Anschlussrehabilitation durchführten, wahrscheinlicher.

Bei den TEP-Patienten zeigte sich im Zeitverlauf, dass der Anteil der Beschäftigten und das Entgelt sowohl im Jahr vor als auch im Jahr nach der Operation anstieg. Bei Bandscheibenpatienten ergab sich keine relevante Steigerung. Die Anteile der Patienten, die im Jahr vor und im Jahr nach der OP einen EM-/BU-Rentenantrag stellten bzw. bewilligt bekamen, reduzierte sich bei allen Patienten. 

Über alle Indikationsgruppen hinweg nahmen ältere Patienten, Frauen und Patienten mit einer deutschen Staatsangehörigkeit häufiger eine Anschlussrehabilitation in Anspruch. Eine höhere Inanspruchnahme einer Anschlussrehabilitation ergab sich auch, wenn während des Akutaufenthalts physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen durchgeführt wurden und wenn während der OP Blutkonserven gegeben wurden. Höhere Kosten für Schmerzmedikamente gingen dagegen mit einer geringeren Inanspruchnahme einer AHB einher. 

Eine Anschlussrehabilitation nach häuslicher Übergangszeit wurde indikationsübergreifend häufiger von männlichen und jüngeren Patienten in Anspruch genommen. Komorbiditäten und Behandlungsmerkmale (z.B. Behandlungen beim Orthopäden, bildgebende Verfahren etc.) waren indikationsspezifische Einflussfaktoren auf eine häusliche Übergangszeit. Indikationsspezifisch beeinflussten die Versichertenart sowie Komorbiditäten die Inanspruchnahme. Auch mit steigendem Behandlungsjahr wurden Knie-TEP- und Bandscheibenpatienten eher nach einer häuslichen Übergangszeit in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt.

TEP-Rehabilitanden hatten über alle vier Quartale nach der Operation eine geringere Wahrscheinlichkeit, arbeitslos zu sein, als Nicht-Rehabilitanden. Bei den Bandscheibenpatienten hatten lediglich Rehabilitanden, die nach einer häuslichen Übergangszeit in die Rehabilitationseinrichtung kamen, eine geringere Wahrscheinlichkeit arbeitslos zu sein. 

Patienten, die eine Anschlussrehabilitation durchführten, wiesen nach der Operation etwas höhere Arbeitsunfähigkeitszeiten auf als Patienten, die keine AHB in Anspruch nahmen. 

TEP-Patienten, die eine AHB durchführten, und Bandscheibenpatienten, die nach einer häuslichen Übergangszeit zur Rehabilitation kamen, stellten eher einen Antrag auf Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsminderungsrente als Nicht-Rehabilitanden. Allerdings wiesen nur die Knie-TEP-Rehabilitanden auch eine höhere Bewilligungswahrscheinlichkeit einer EM- bzw. BU-Rente auf. Hüft- TEP- und Bandscheibenpatienten, die eine Anschlussrehabilitation in Anspruch nahmen, hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Inanspruchnahme von LTA.

Das sozialversicherungspflichtige Einkommen im Folgejahr der Operation unterschied sich nicht zwischen den Patienten, die unmittelbar nach dem Akutaufenthalt eine Rehabilitation durchführten, und den Patienten, die nach einer häuslichen Übergangszeit zur Anschlussrehabilitation kamen.

Schlussfolgerung

Rehabilitanden weisen eine höhere Fallschwere auf, was auf eine bedarfsgerechte Inanspruchnahme hinweist. Des Weiteren finden sich bessere Behandlungsergebnisse und berufliche Problemlagen werden vermehrt angegangen. Der Zeitpunkt der AHB entspricht den individuellen Bedürfnissen der Rehabilitanden. Allerdings gibt es Hinweise auf bestimmte Patientengruppen wie beispielsweise Patienten mit Migrationshintergrund, bei denen eine Unterinanspruchnahme nicht ausgeschlossen werden kann. Im zeitlichen Verlauf nahm die Behandlungsdichte und –qualität zu, sodass sich die Befürchtungen im Rahmen der DRG-Einführung für diesen Zeitraum nicht bestätigten.

Patientenerfahrungen zur Information, Vorbereitung und Entscheidungshilfe für Antragsteller von med. Reha-Maßnahmen auf www.krankheitserfahrungen.de

Prof. Dr. Gabriele Lucius-Hoene, Institut für Psychologie, Albert-Ludwig-Universität Freiburg

Hintergrund

Eine hohe Effektivität der Reha-Leistungen sowie eine bedarfsgerechte Inanspruchnahme kann nur dann gewährleistet werden, wenn Über-, Unter- und Fehlversorgung weitgehend ausgeschlossen werden. Da die medizinische Rehabilitation eine Antragsleistung ist, ist es wichtig, dass dem/der Versicherten die Rehabilitationsangebote der Rentenversicherung bekannt sind. Daher ist es von großer Bedeutung, diese möglichst breit bekannt zu machen und dabei auch die Möglichkeiten des Internet zu nutzen.

Untersuchungsziel

Im Rahmen des Projekts soll ein Modul entwickelt werden, in dem 30-40 Interviews mit Rehabilitand(inn)en zu Themen wie beispielsweise Erfahrungen mit der Antragstellung, den Rehabilitationsleistungen und -einrichtungen, gesundheitlichen und beruflichen Auswirkungen sowie Nutzen und Grenzen der Rehabilitation wissenschaftlich fundiert aufbereitet und als Video-, Audio- oder Textdateien auf der Website präsentiert werden. Ziel des Moduls ist es, Patient(inn)en bei der Entscheidung für oder gegen die Beantragung einer medizinischen Rehabilitation Informationen und Hilfestellung zu geben.

Die Website Krankheitserfahrungen.de wurde im Rahmen des Förderschwerpunkts „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ aufgebaut. In den bisherigen Förderphasen wurden Module zu „Chronischem Schmerz“ und „Diabetes 2“ sowie „Epilepsie“ und „Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen“ erstellt. Weitere Module zu Darm-, Brust- und Prostatakrebs (finanziert durch das BMG) befinden sich im Aufbau. Zurzeit wird die Website mit ca. 80.000 Zugriffen pro Monat von 1.800-2.000 unterschiedlichen Besuchern genutzt.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Die Auswahl der Interviewpartner(innen) wird nach Kriterien eines maximum variation sampling, d.h. unter größtmöglicher Varianz relevanter Aspekte ausgesucht. Hierzu gehören Art der zugrunde liegenden Erkrankung, der Reha-Maßnahme und der Art der Einrichtungen, der bundesweiten Streuung der Einrichtungen, sowie psychosoziale und demographische (Gender, Alter, Ethnie, Beruf) Aspekte. Die Stichprobengröße ergibt sich aus der Streuung der benötigten Merkmalsbreite des purposeful sampling und beruht auf Erfahrungsdaten aus den vorangegangenen Modulen sowie den Empfehlungen des DIPEx Researcher Handbook.

Die Datenerhebung erfolgt mittels eines narrationsfördernden Leitfadeninterviews. Der Leitfaden wird nach den methodischen Richtlinien der DIPEx-Interviews unter Berücksichtigung der themenspezifischen Literatur erarbeitet. Kernfragen sind der individuelle Weg in die Rehabilitation, Probleme der Antragstellung, Erfahrungen in der Rehabilitation in den verschiedensten Lebensbereichen, Auswirkungen im gesundheitlichen, familiären und beruflichen Bereich, Krisen und Hindernisse, Ressourcen und Ansprechpartner. Die Teilnehmer werden nach Möglichkeit im häuslichen Bereich aufgesucht; die Interviewführung ist zeitlich wie thematisch offen, personenzentriert und an den Relevanzsetzungen der Interviewpartner orientiert. Die Interviews werden mit Video- oder Audiorecordern aufgenommen und vollständig transkribiert.
Die Datenanalyse erfolgt computergestützt mit der qualitativen Software atlas-ti, Version 7 als qualitative bottom-up-Analyse (ebd.) mit der Erarbeitung des Spektrums der erwähnten Themen. Die vergebenen Codes werden entsprechend der constant comparative method zu übergeordneten Kategorien zusammengefasst. Ziel der thematischen Auswertung sind kurze personenbezogene Darstellungen sowie thematische Zusammenstellungen (z.B. Erfahrungen mit der Antragstellung, Erfahrungen mit der Rehabilitationsmaßnahme, Auswirkungen auf Familie und Beruf, gesundheitliche Konsequenzen etc.); die Texte werden mit Originalausschnitten der Video- oder Audiomitschnitte und Transkripten illustriert und auf der Website präsentiert.

Für die Evaluation des Moduls sollen - über die üblichen Nutzeranalysen hinaus - gezielt Patient(inn)en in der Phase der Antragstellung befragt werden. Dabei geht es insbesondere um den Nutzen der Website im Hinblick auf die Information über medizinische Rehabilitation sowie auf die Motivation und Entscheidung, eine Rehabilitation zu beantragen. Die Rekrutierung dieser Patient(inn)en soll über kooperierende Arztpraxen und über die Reha-Abteilungen der AOK erfolgen. Dabei wird sichergestellt, dass vor allem Patient(inn)en im erwerbsfähigen Alter einbezogen werden, für die eine medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung in Betracht kommt.

Verwertung

Bei der Beschaffung von Gesundheitsinformationen spielt das Internet mittlerweile eine große Rolle. Dies ist für alle Altersgruppen in Deutschland belegt. Da die Website www.krankheitserfahrungen.de eine zunehmende Zahl von Krankheiten bzw. Krankheitsgruppen präsentiert, können auf diese Weise potentiell Rehabilitationsbedürftige auf die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung aufmerksam und über die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation informiert werden, auch wenn sie sich bislang noch nicht damit beschäftigt haben. Da die Website primär aus authentischen Äußerungen von Betroffenen besteht, sind die darin enthaltenen Informationen für Nutzer in der Regel sehr vertrauenswürdig.

Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines rehabilitationsbezogenen, standardisierten Fortbildungskonzeptes in hausärztlichen Qualitätszirkeln (ResQ)

Prof. Dr. Wilfried Mau, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Hintergrund

Ausgangspunkt der Studie ist die verbesserungsbedürftige Aktivität von Hausärzten beim Zugang zu medizinischer Rehabilitation. Insbesondere hinsichtlich der Bedarfserkennung und -übermittlung existieren arztseitig Informationsdefizite und verbesserungsbedürftige Handlungsroutinen, die für viele der bestehenden Zugangsbarrieren relevant sind. Für die verbesserte Einbindung niedergelassener Hausärzte in den Reha-Zugangsprozess ergibt sich unter vielfältigen möglichen Ansatzpunkten daher insbesondere ein Bedarf an verbesserter Information v. a. zu Chancen und Möglichkeiten von Rehabilitation sowie zur Indikationsstellung und gezielten Beantragung von rehabilitativen Leistungen. Das bestehende reha-relevante Fortbildungsangebot wird bisher von den Niedergelassenen jedoch nicht als ausreichend attraktiv für konkrete Hilfestellungen und zur Beseitigung von bestehenden Wissenslücken bewertet. Auch scheitern konventionelle Fortbildungsangebote daran, Veränderungen in der klinischen Praxis herbeizuführen. Vor allem wegen der Möglichkeit zum kollegialen Austausch etablieren sich daher zunehmend Qualitätszirkel als gleichermaßen beliebtes und akzeptiertes Fortbildungsformat, das sich vor diesem Hintergrund, insbesondere in der Modellregion Sachsen-Anhalt mit einem strukturierten Qualitätszirkelprogramm (SIQ), als Verbreitungsform für ein rehabilitationsbezogenes Fortbildungsmodul anbietet. Hinsichtlich ergebnisbezogener und versorgungsrelevanter Qualitätskriterien der Zirkelarbeit gilt es jedoch nach wie vor eine Forschungslücke zu schließen.

Untersuchungsziel

Ziel dieser Studie war die flächendeckende Entwicklung, Implementierung und Evaluation aktivierender, rehabilitationsbezogener Fortbildungsinhalte und -materialien für die Zielgruppe niedergelassener Hausärzte in Sachsen-Anhalt. Die Fortbildungsmaterialien für etablierte Qualitätszirkel sollten nach den Vorgaben des "Standardisierten Informationsmanagements für Qualitätszirkel" (SIQ) ausgestaltet werden. Erwartet wurde primär die Verbesserung der subjektiven Handlungskompetenz und Bewilligungsquoten sowie sekundär eine Erweiterung der Kenntnisse und eine hohe Akzeptanz der Fortbildung.

Damit sollte eine verbesserte Einbindung von Hausärzten in Rehabilitationszugangsprozesse und somit eine Verbesserung der Reha-Zugangssteuerung erzielt werden, die über die subjektive Handlungskompetenz und die Bewilligungsquote der von diesen Hausärzten begleiteten Anträge sowie über deren rehabilitationsbezogenen Wissenszuwachs abgebildet werden. Durch ein theorie- und regelgeleitetes Vorgehen bei der Entwicklung und Dissemination sollten größtmögliche Akzeptanz, hohe Zufriedenheit sowie eine flächendeckende Implementierung durch die Qualitätszirkelmoderatoren (Multiplikatorenprinzip) in der Modellregion Sachsen-Anhalt realisiert werden.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Zunächst wurde ein Fortbildungskonzept für hausärztliche Qualitätszirkel entwickelt. Die Entwicklung dieses Moduls erfolgte in einer interdisziplinären Autorengruppe und orientierte sich am Vorgehen des SIQ (RezuS-Projekt) in Abstimmung mit sozialmedizinischen Gutachtern der Deutschen Rentenversicherung, Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und des Hausärzteverbandes. In Vorbereitung auf die Durchführung des Moduls als Präsenzveranstaltung in einem Qualitätszirkel wurden drei modulbezogene Informationsveranstaltungen für alle interessierten Moderatoren angeboten.

Die Evaluation des Implementierungserfolgs wurde im Rahmen einer Interventionsstudie im Prä-Post-Design ohne Kontrollgruppe umgesetzt. Untersucht wurde der Einfluss des Fortbildungskonzeptes auf die subjektive Handlungskompetenz (Hauptzielkriterium) sowie den rehabilitationsbezogenen Kenntnisstand (Nebenzielkriterium) der niedergelassenen Hausärzte in Sachsen-Anhalt. Primärdaten zur selbsteingeschätzten Anwendung der Inhalte und Materialien sowie zum modulbezogenen Kompetenzerwerb, zum reha-bezogenen Kenntnisstand, zur reha-bezogenen Einstellung und zur modulbezogenen Zufriedenheit wurden über standardisierte Fragebögen erfasst. Hierfür wurden die Studienteilnehmer zu drei Messzeitpunkten schriftlich befragt: Unmittelbar vor Beginn der Präsenzveranstaltung (T0), unmittelbar nach dem Zirkeltreffen (T2) und sechs Monate nach der Intervention (T2). Gruppenunterschiede wurden anhand von Students t‐Test für unabhängige Stichproben sowie mittels χ²‐Test oder bei geringer Zellbesetzung mit dem exakten Test nach Fisher auf Signifikanz geprüft. Zur Prüfung von Mittelwertunterschieden im Zeitverlauf für zwei Messzeitpunkte wurden t-Tests für verbundene Stichproben durchgeführt. Über Modellbildung im Rahmen von multiplen linearen Regressionen wurden modulbezogene Prädiktoren zur Vorhersage der Bewilligungsquote sowie der selbsteingeschätzten Anwendung zu T2 überprüft.

Die Operationalisierung und Strukturierung der Evaluationskriterien orientierte sich am ergebnisbezogenen 4-Ebenen-Modell nach Kirkpatrick. Zur Erfassung der Hauptzielgröße (Bewilligungsquote) wurden Routinedaten der DRV Mitteldeutschland (Verhältnis aus bewilligten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Anzahl abgerechneter ärztlicher Befundberichte zu entsprechenden Anträgen) für die Zeiträume sechs Monate vor und sechs Monate nach der Teilnahme an einem standardisierten reha-bezogenen Fortbildungsmodul für hausärztliche Qualitätszirkel ausgewertet.

Folgende Arbeitshypothesen wurden untersucht:

  • Primärhypothese: Die Handlungskompetenz und Bewilligungsquote der Hausärzte verbessert sich.
  • Sekundärhypothesen: Es werden gute Kenntnisse über die Rehabilitation und eine hohe Akzeptanz der Fortbildung erzielt.

Intervention und Stichprobe

Die Intervention besteht aus einem 90-minütigen rehabezogenen Fortbildungsmodul, das sich speziell an Hausärzte richtet. Für die Durchführung wurden folgende Materialien entwickelt: a) ein standardisiertes Manual zur Schulung der Moderatoren, b) ein eine Folienpräsentation und Material zur fallbezogenen Kleingruppenarbeit für die Moderatoren sowie c) Teilnehmerhefte und Praxishilfen für den langfristigen Gebrauch in der (haus-) ärztlichen Praxis.

Die Intervention wurde in allen N=93 derzeit in Sachsen-Anhalt etablierten hausärztlichen Qualitätszirkeln mit N=1.460 an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Hausärzten über eine Laufzeit von 12 Monaten implementiert. Die Zirkel wurden jeweils von qualifizierten Moderatoren geleitet, die im Vorfeld durch die Antragssteller und auf Grundlage standardisierter Moderatorenschulungsmanuale im Umgang mit den Fortbildungsmaterialien geschult wurden.

Nach Abschluss einer achtmonatigen Implementierungsphase wurde das Modul in 46 hausärztlich moderierten Qualitätszirkelsitzungen in Sachsen-Anhalt 510 an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Hausärzte durchgeführt. Insgesamt wurden damit fast 40 % aller niedergelassenen Hausärzte in Sachsen-Anhalt mit dem Modul im Rahmen einer Qualitätszirkelsitzung erreicht. 183 Hausärzte willigten zu T0 in die Studienteilnahme ein. Zur Auswertung lagen 112 vollständige Datensätze vor (Durchschnittsalter 53.6 Jahre (SD=8.6), 66 % weiblich).

Ergebnisse

Für die Hauptzielgröße (Bewilligungsquote) konnte bei insgesamt niedriger Befundberichtsaktivität der 112 teilnehmenden Hausärzte (104 Bewilligungen 6 Monate vor gegenüber 107 nach dem Qualitätszirkel bei 226 bzw. 235 Befundberichten bei der DRV Mitteldeutschland) kein Interventionseffekt nachgewiesen werden. Von jeweils einem Drittel der Teilnehmer lag kein Befundbericht vor bzw. nach der Intervention vor.

Hinsichtlich der Nebenzielkriterien zeigte sich ein heterogenes Bild: Die selbsteingeschätzte Anwendung der Inhalte und Materialien zu T2 wurde von den Teilnehmern als hoch eingestuft. Der subjektive modulbezogene Kompetenzerwerb wurde zwar zu T1 ebenfalls sehr hoch eingeschätzt, allerdings nahm dieser Wert zu T2 signifikant wieder ab. Für die reha-bezogene Einstellung wurde bereits zu T0 ein sehr hoher Wert erreicht, der sich zu T2 aber noch signifikant verbesserte. Bei sehr hohem Anteil richtig beantworteter Fragen zu T0 zeigte sich für 13 % der Teilnehmer ein Wissenszuwachs zu T2. Der Anteil der Teilnehmer, die sich zu T2 wieder verschlechterten, lag bei 12 %. Es konnte also insgesamt kein relevanter Wissenszuwachs bei hohem Ausgangsniveau nachgewiesen werden.

Die Zufriedenheit mit dem Modul zu T1 fiel sehr hoch aus. Aus der Kombination der modulbezogenen Variablen ließ sich kein befriedigendes statisches Modell zur Vorhersage der Bewilligungsquote ableiten. Es muss also angenommen werden, dass es weitere, im Rahmen der Studie nicht erfasste Einflussfaktoren gibt, die die Bewilligungsquote von Hausärzten mitbestimmen. Für die Anwendung zu T2 erwiesen sich der modulbezogene Kompetenzerwerb sowie die modulbezogene Zufriedenheit als relevante Einflussgrößen.

Diskussion

Trotz verfehlter flächendeckender Nutzung des Moduls kann die mit anderen Modulen vergleichbare Durchführhäufigkeit bei wesentlich geringer Implementierungszeit als positiv bewertet werden. Allerdings konnte kein Effekt auf die Hauptzielgröße nachgewiesen werden und auch auf den weiteren Lern- und Anwendungsebenen wurden nur geringe bzw. kurzfristige Effekte erzielt. Die untersuchte Stichprobe setzt sich zudem aus ärztlichen Moderatoren und Teilnehmern von Qualitätszirkeln zusammen, die sich freiwillig für die Teilnahme am Modul sowie für die Begleitstudie entschieden haben. Daher ist anzunehmen, dass motivierte und interessierte Ärzte überrepräsentiert sind, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf alle (Haus-) Ärzte einschränkt.

Insgesamt lässt sich aus den Ergebnissen ein dringender Forschungs- und Unterstützungsbedarf für die Entwicklung, Durchführung und Evaluation hochwertiger reha-relevanter Fortbildungsangebote ableiten. Im Rahmen des Projektes konnten hierfür wichtige Ansatzpunkte identifiziert werden, die nicht zuletzt auch für die Entwicklung und Implementierung von reha-bezogenen Leitlinien interessant sein dürften. Statt tradierter Frontalangebote werden heute vielfach interaktive didaktische Fortbildungen wie in peer-moderierten Qualitätszirkeln erwartet, für die das Projekt verschiedene Materialien entwickelte und zur Verfügung stellt. Mit Blick auf die Weiterentwicklung entsprechender Implementierungsstrategien wurden im Projekt wertvolle Erkenntnisse dazu gewonnen, wie viele Hausärzte mit maximalem Aufwand für das Fortbildungsthema „Reha-Zugang“ zu gewinnen sind.

Letztlich sollte man sich aber bewusst machen, dass solche Bemühungen als Einzelmaßnahmen zu verstehen sind, die ausschließlich an der Leistungsfähigkeit des Einzelnen ansetzen. Diese sind zwar wichtig und richtig, aber eben doch nicht hinreichend, um den Reha-Zugangsprozess aus der ambulanten Versorgung nachhaltig zu optimieren. Hierfür braucht es vielmehr systembezogene Ansätze, die Gesamtprozesse in den Blick nehmen sowie reha-bezogene Akzeptanzprobleme bei Hausärzten als multifaktoriell betrachten und auch als solche abbauen.

Nutzen und Verwertungsmöglichkeiten

Mit der Entwicklung eines 90-minütigen rehabezogenen und übertragbaren Fortbildungsmoduls, das sich speziell an Hausärzte richtet, leistet das Projekt einen Beitrag zur Verbesserung der „Wege in die medizinische Rehabilitation". Das evaluierte Fortbildungskonzept und seine Materialien können auch in anderen Bundesländern für die Zielgruppe der Hausärzte als Fortbildungsmodul übernommen und implementiert werden. Die Materialien können auch zur internen Qualitätssicherung innerhalb von Qualitätsmanagement-Systemen (QMS) genutzt werden.

MiMi-Reha: Implementierung und Evaluation eines Info-Angebotes für MigrantInnen zur medizinischen Reha auf Basis der "MiMi-Kampagnentechnologie"

Prof. Dr. Christoph Gutenbrunner, Medizinische Hochschule Hannover; Ramazan Salman, Ethno-Medizinisches Zentrum e.V.

EUROPEAN HEALTH AWARD 2015

Das European Health Forum Gastein hat am 2. Oktober 2015 das Ethno-Medizinischen Zentrum e.V. mit dem mit 10.000 Euro dotierten European Health Award für sein Projekt "Gesundheit mit Migranten für Migranten in Europa (MiMi)" ausgezeichnet. Mit seinem auf zwei Säulen basierenden Konzept hat MiMi die Jury überzeugt. Dabei konnte sich MiMi gegen fünf europäische Projekte durchsetzen. Der Preis würdigt grenzüberschreitende Kooperationen, die zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit und des Gesundheitswesens in Europa beitragen.

Zum European Health Award 2015

Wegweiser Medizinische Rehabilitation für Migranten

Im Rahmen des Projekts entwickelte das Ethno-Medizinische Zentrum Hannover e.V. in Kooperation mit der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und mit Unterstützung der Deutschen Rentenversicherung einen in mittlerweile acht Sprachen vorliegenden Wegweiser zur medizinischen Rehabilitation (Deutsch, Englisch, Griechisch, Italienisch, Russisch, Serbokroatisch, Spanisch, Türkisch). Der Wegweiser enthält wichtige Informationen rund um das Thema medizinische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung, zur Antragstellung, zu Reha-Finanzierung und -Ablauf. Darüber hinaus werden Adressen für weiterführende Informationen aufgeführt.

Zum Wegweiser und weiteren Broschüren aus dem MiMi-Reha-Projekt

Hintergrund

Hintergrund des Projektes ist die geringe und häufig späte Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitation seitens Migranten trotz vermutlich erhöhten Bedarfs sowie die hohe Frühberentungsquote. Das Projekt basiert auf dem seit 2003 entwickelten und bundesweit eingesetzten Gesundheitsprojekt “MiMi - Mit Migranten für Migranten - Interkulturelle Gesundheit in Deutschland“ des Ethno-Medizinischen Zentrums e. V. (EMZ), Hannover. Über Mediatoren als Gesundheitslotsen werden Migranten in ihrer jeweiligen Muttersprache über z. B. das Gesundheitssystem, Gesundheitsförderung und Prävention informiert und aufgeklärt.

Ziel

Das auf drei Jahre angelegte Projekt “MiMi-Reha“ zielte auf die Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines Informationsangebotes zur medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung für Migrantinnen und Migranten. Es wurde ein eigenes Modul mit Informationen über die Rehabilitation der Rentenversicherung in Deutsch, Türkisch und Russisch, d. h. für die größten Migrantengruppen, entwickelt (mittlerweile acht Sprachen). Das Projekt trägt zu einer stärker bedarfsadäquaten Teilhabe von Migranten am rehabilitativen Versorgungsgeschehen bei.

Vorgehen

In dem multimethodisch und multizentrisch realisierten Projekt wurde zunächst auf Basis bestehender Info-Materialien, Fokusgruppen und Interviews ein zielgruppenspezifisches Informationsangebot entwickelt, das auch Reha-Zugangsbarrieren berücksichtigt. Dieses wurde anschließend in drei Regionen implementiert sowie begleitend in 155 Info-Veranstaltungen mit mehr als 1.400 Teilnehmern standardisiert evaluiert. Die Info-Veranstaltungen wurden sowohl auf Personen im “Reha-Alter“ als auch auf (z. B. jüngere) Multiplikatoren ausgerichtet, um eine breite Streuung der Informationen zu gewährleisten.

Für die Durchführung der Info-Veranstaltungen wurden 48 MiMi-Mediatoren geschult. Auch wurde für 17 Reha-Berater der Rentenversicherung eine interkulturelle Schulung durchgeführt, deren Inhalte im Praxisleitfaden „Interkulturelle Kompetenz in der Reha-Beratung“ zusammengefasst werden. Sowohl die Schulungen als auch die Info-Veranstaltungen sind manualisiert. Darüber hinaus steht u.a. die Broschüre “Wegweiser Medizinische Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung: Information für MigrantInnen“ für die Schulungen und zur weiteren Verwendung zur Verfügung.

Ergebnisse

Kooperationspartner

Kooperationspartner sind die DRV Nord, die DRV Oldenburg-Bremen und die DRV Rheinland-Pfalz.

Entwicklungstrends und Strukturen von Anschlussrehabilitationen (AHB)

Dr. Karla Spyra und Prof. Dr. Friedrich Michael Radoschewski, Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation, Charité - Universitätsmedizin Berlin

Hintergrund

Die Zahl der von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Anschlussrehabilitationen (AR/HB) hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. Allerdings sind dabei bedeutende Unterschiede im Hinblick auf beispielsweise AHB-Indikationen und Regionen feststellbar, die bisher noch nicht weiter wissenschaftlich untersucht wurden.

Untersuchungsziel

In dieser Studie wurde auf der Grundlage von Sekundärdaten die Entwicklung von Häufigkeit und Struktur der von der Rentenversicherung durchgeführten Anschlussrehabilitationen - unterschieden nach Merkmalen wie Alter, Geschlecht, Diagnosen und Region – für die Jahre 2006 bis 2013 untersucht. Ziel war es, durch den Vergleich mit zeitgleichen Entwicklungen in Demografie, Krankheitshäufigkeit sowie akutstationärer Versorgung mögliche Einflussfaktoren auf die Entwicklung der Anschlussrehabilitation zu identifizieren. Als Datenquellen wurden u. a. die Routinedaten der Rentenversicherung, die Krankenhausdiagnosenstatistik und der Mikrozensus genutzt. In einem weiteren Schritt wurden ausgehend von den gewonnenen Ergebnissen Prognosen für die weitere Entwicklung der wesentlichen AHB-Indikationen bis zum Jahr 2030 abgeleitet.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Es handelt sich im Wesentlichen um Analysen von Zeitreihen, die überwiegend als Sekundärdaten vorliegen. Die Datenbestände beziehen sich entweder auf die Bevölkerung insgesamt oder aber auf die Versicherten der Deutschen Rentenversicherung. Die Analysen wurden überwiegend deskriptiv vorgenommen. Um demografische Effekte zur ermitteln, wurde das Verfahren der direkten Altersstandardisierung verwendet. Aus den vergleichenden Untersuchungen zu den Entwicklungen im Hinblick auf Demografie und den der Rehabilitation vor gelagerten Versorgungsbereichen wurden Faktoren abgeleitet, die die Entwicklung der Anschlussrehabilitationen steuern.

Ergebnisse

Die Anzahl der von der Rentenversicherung durchgeführten Anschlussrehabilitationen (AR) stieg bis 2013 gegenüber 1991 auf nahezu das Vierfache. Es zeichnen sich allerdings sehr unterschiedliche Entwicklungstrends je nach Krankheitsgruppen, Regionen (Bundesländern) und Geschlecht ab. Auf drei Krankheitsgruppen entfielen im Zeitraum 2006 bis 2013 mehr als 3/4 der AR, auf Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems (MSK), Neubildungen (CA) und Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (HKK). Diese Indikationsgruppen bestreiten zudem auch zu fast 3/4 den Zuwachs an Anschlussrehabilitationen seit 2006. Sie bildeten deshalb auch den Schwerpunkt der Analysen.

Die Zahl der Anschlussrehabilitationen wegen Krankheiten des Kreislaufsystems ist von 2006 zu 2013 bei beiden Geschlechtern auf etwa das 1,5-fache angestiegen, wobei im gesamten Zeitraum jeweils mehr als 3/4 der Fälle auf das männliche Geschlecht entfielen. Während bei Männern die Zunahme der absoluten Fallzahlen jeweils etwa zur Hälfte einer steigenden Inanspruchnahme und der verändernden Altersstruktur der Versicherten zuzuschreiben ist, wirkte bei Frauen die Zunahme der Inanspruchnahmequoten stärker auf die Fallzahlentwicklung ein, als die Veränderung der Altersstruktur.

Die altersstandardisierten Inanspruchnahmeraten von AR in den Bundesländern weisen bei beiden Geschlechtern zum Teil deutliche Unterschiede auf. Sie sind Ergebnis relativ stabiler, regional unterschiedlicher Einsteuerungs- und Inanspruchnahmemuster. Entsprechende Unterschiede zeigen sich auch in der akuten stationären Krankenhausversorgung.
Insgesamt entwickeln sich die AR wegen Krankheiten des Kreislaufsystems in den Vorausberechnungen eher moderat. In gewisser Weise werden Anstiege im höheren Alter von sinkenden Fallzahlen im mittleren Alter kompensiert und 2030 könnte annähernd wieder das Ausgangsniveau von 2013 erreicht werden.

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes sowie Verletzungen und Unfallfolgen sind am stärksten an der Steigerung der Fallzahlen von Anschlussrehabilitationen im Zeitraum 2006 bis 2013 beteiligt. Ihre Anzahl hat sich bei Männern um 38 %, bei Frauen um 43 % erhöht. Dies ist einerseits auf deutlich gestiegene Inanspruchnahmeraten zurückzuführen, aber andererseits zu erheblichen Anteilen auch Resultat der sich verändernden Altersstruktur der Aktiv Versicherten. Seit dem Jahr 2010 hat sich der Anstieg jedoch abgeschwächt.

Zwischen den Bundesländern bestehen erhebliche Unterschiede der Inanspruchnahmeraten. Die starken Zusammenhänge der weiblichen und männlichen Inanspruchnahmeraten der Bundesländer verweisen auch bei dieser Krankheitsgruppe auf spezifische und sich erheblich unterscheidende regionale Einsteuerungs- und Inanspruchnahmemuster.

In der Akutversorgung weisen die Fallzahlen dieser Diagnosegruppen prognostisch insgesamt eine fallende Tendenz auf, lediglich die der Altersgruppe ab 60 Jahre werden erheblich ansteigen. Es ist zu erwarten, dass die Entwicklungen bei den Anschlussrehabilitationen nahezu synchron dazu verlaufen werden.

Die Zahl der Anschlussrehabilitationen wegen Neubildungen (nach § 15) im Altersbereich unter 65 Jahre hat sich bei beiden Geschlechtern von 2006 zu 2013 etwa auf das 1,5-fache erhöht. Seit 2010 haben sich die Anstiege deutlich verringert. Im gesamten Analysezeitraum lag die Zahl der AR von Frauen wesentlich über derjenigen der Männer.

Die Anstiege der Fallzahlen sind, wenngleich in unterschiedlichem Ausmaß, sowohl auf demografische Effekte als auch auf den Anstieg der Inanspruchnahmeraten zurückzuführen. Die Inanspruchnahmeraten wegen Neubildungen in den Bundesländern weisen bei beiden Geschlechtern große Unterschiede auf. Diese Unterschiede haben über den gesamten Analysezeitraum Bestand und verweisen auf differente und relativ stabile regionale Einsteuerungs- und Inanspruchnahmemuster. In den neuen Bundesländern werden überwiegend die höheren Inanspruchnahmeraten erreicht, was insbesondere bei den Männern auffallend ist.

Die Zahl der Anschlussrehabilitationen wegen Neubildungen hat sich bei beiden Geschlechtern jährlich durchschnittlich um rund 10 % erhöht. Dies ist nahezu ausschließlich auf eine steigende Inanspruchnahmequote zurückzuführen. 2006 nahm schätzungsweise jeder siebzehnte Neuerkrankte und jede fünfzehnte Neuerkrankte eine Anschlussrehabilitation in Anspruch, 2011 waren es bereits jeder zwölfte bzw. jede elfte.

Vorausberechnungen wurden für AR nach § 15 und § 31 gemeinsam erstellt. Danach wird bei beiden Geschlechtern die Zahl der Anschlussrehabilitationen ansteigen. Der Anstieg beträgt bei Männern 125 % in 2030 gegenüber 2013 und bei Frauen 111 %. Bei nach § 31 realisierten Anschlussrehabilitationen wegen Bösartiger Neubildungen wird neben der zunehmenden Inanspruchnahme insbesondere der wachsende Anteil der Bevölkerung im höheren Alter die Entwicklungsdynamik längerfristig aufrechterhalten.

Fazit und Ausblick

Die detaillierten epidemiologische Analysen zur Entwicklung von Häufigkeit und Struktur von Anschlussrehabilitationen weisen insgesamt darauf hin, dass nicht steigende Häufigkeiten von Erkrankungen und Krankenhausfällen Hauptkomponenten der Häufigkeitsentwicklung der Anschlussrehabilitationen sind, sondern eine zunehmenden Einsteuerung aus der Akutversorgung. Damit ist möglicherweise auch eine Fehlsteuerung (Überversorgung) verbunden, auf die auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Jahresgutachten 2014 hinweist: "Im Falle einer Anschlussrehabilitation sind Krankenhäuser als Einweiser von besonderer Bedeutung. Das wird dann problematisch, wenn sich der Zuweiser bei der Auswahl mehr am eigenen betriebswirtschaftlichen Interesse (wie der Auslastung angegliederter bzw. zum gleichen Träger gehörender Reha-Kapazitäten) als an Kriterien der Versorgungsqualität orientiert. Hier ist zwischen den Gefahren einer Risikoselektion und eigentlich gewünschten integrierten Versorgungsketten abzuwägen." Angesichts der rapiden Häufigkeitsentwicklung und des Entwicklungspotentials von AR sollten Möglichkeiten der Gewährleistung und Überprüfung des indikationsgerechten Einsatzes dieser Rehabilitationsleistung ins Auge gefasst werden.

Der Sachverständigenrat hat mit Verweis auf die Unterschiede der Reha-Inanspruchnahme zwischen den Bundesländern die Notwendigkeit weiterer Forschung zur Identifizierung medizinischer und/oder ökonomischer Erklärungsansätze für diese Unterschiede hervorgehobenen. Diese Anregung sollte nach Ansicht der Autoren von der Rentenversicherung aufgegriffen werden. Dies wäre auch eine angemessene Ergänzung der von der OECD initiierten Studie zu den regionalen Variationen der Akutversorgung.

Entwicklung und Evaluation eines multimodalen internetbasierten Informationsangebots zur Vorbereitung auf die stationäre psychosomatische Rehabilitation

Dr. Rüdiger Zwerenz, Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Hintergrund und Ziel

Die Wirksamkeit der stationären psychosomatischen Rehabilitation ist gut belegt und es liegen spezifische Behandlungskonzepte zur Behandlung berufsbezogener Problemlagen vor. Risikofaktoren für ausbleibenden Behandlungserfolg und fehlende berufliche Wiedereingliederung stellen von allen Motivationsdefizite, sozialmedizinische Problemlagen und negative Einstellungen zur Behandlung dar. Mangelhafte aktive Mitarbeit ist häufig auf unzureichende Informationen und Vorbereitung, Vorbehalte gegenüber der Zuweisung in die psychosomatische Rehabilitation (z.B. durch ein rein somatisches Krankheitskonzept, Stigmatisierungsängste) oder passive Kur- und Erholungserwartungen zurückzuführen. In der Praxis findet die Vorbereitung auf die stationäre medizinische Rehabilitation aktuell v. a. durch das Zusenden von schriftlichen Informationsmaterialien über die entsprechende Rehabilitationsklinik statt, bei kritischen Indikationen in Einzelfällen auch durch Vorgespräche mit Klinikmitarbeitern. Dabei ist nicht klar, ob diese schriftlichen Informationen die Informationsbedürfnisse der Rehabilitanden erfüllen bzw. ob und wie diese Informationen rezipiert werden. In der stationären psychosomatischen Rehabilitation kommt es entscheidend auf die aktive Mitarbeit des Patienten an. In der Psychotherapieforschung wird der Beitrag von Erwartungseffekten auf den Behandlungserfolg mit 15% sehr hoch geschätzt.

Ziel der interdisziplinären Studie ist die Optimierung der Vorbereitung auf die stationäre psychosomatische Rehabilitation in den zwei hauptsächlichen Ausrichtungen (tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch) durch innovative, multimodale internetbasierte Informationsangebote. Mit der Studie sollen Informationsbedarf und -bedürfnisse aus Experten- sowie Rehabilitandensicht in einer Vorstudie bestimmt werden. Interdisziplinär soll ein multimodales internetbasiertes Informationsangebot mit einem besonderen Schwerpunkt auf der Nutzung audiovisueller Medien entwickelt und hinsichtlich seiner Wirksamkeit in der Hauptstudie untersucht werden.

Forschungsdesign und methodische Vorgehensweise

Um die Intervention zielgruppenorientiert zuzuschneiden, werden in einem explorativen Studienteil Informationsbedarf und -wünsche seitens der Experten und Patienten bezüglich Inhalten und Medien qualitativ mit Hilfe von Fokusgruppen erhoben und inhaltsanalytisch ausgewertet. Die Ergebnisse der Fokusgruppen dienen dazu, das multimodale internetbasierte Informationsangebot zu konzipieren und in einem Probelauf einer Bewertung durch Patienten und Experten zu unterziehen. Durch den Einsatz moderner Technologien (Internet, Video) und Methoden (Schauspielerpatienten) sollen eine positive Ergebniserwartung sowie aktive berufsbezogene Behandlungserwartungen gefördert werden (Hauptzielgrößen). Das wird im experimentellen Studienteil mit einer prospektiven randomisierten Studie im Längsschnittdesign in zwei Rehabilitationseinrichtungen untersucht. Im ersten explorativen Studienteil erfolgt eine qualitative Querschnittserhebung zu den Fragen, wie die aktuelle Vorbereitung auf die stationäre Rehabilitation erlebt wird (Patienten und Expertensicht) und welcher Informationsbedarf aus Sicht von Patienten und Experten besteht. Im zweiten, experimentellen Studienteil werden Patienten zufällig der Kontrollgruppe (übliche Vorbereitung auf die Rehabilitationsbehandlung „treatment as usual“ [TAU]) oder der Interventionsgruppe (internetbasierte Vorbereitung zusätzlich zur üblichen Vorbereitung [IG+TAU]) zugewiesen und mit Hilfe einer quantitativen Längsschnittbefragung zu drei Messzeitpunkten (vor der Reha, Reha-Beginn, Reha-Ende) untersucht.

Intervention und Stichprobe

Kernelement der Intervention werden über eine Internetplattform abrufbare Videoinformationen sein, die exemplarisch für die stationäre psychosomatische Rehabilitation den Weg fiktiver Patienten durch den Reha-Prozess von der Antragstellung über die stationäre Behandlung bis zur möglichen Reha-Nachsorge beschreiben. Neben den audiovisuellen Inhalten werden weitere motivierende Informationsinhalte sowie Selbsttests, z. T. mit automatisierter Auswertung und Rückmeldung an die Patienten, auf der Internetplattform angeboten.

Um eine möglichst große Heterogenität der Sichtweisen der Befragten zu gewährleisten, werden im explorativen qualitativen Studienteil ca. 150 Patienten, die sich am Beginn der Reha und am Ende der Reha befinden, ebenso Patienten, die erstmalig vs. wiederholt eine stationäre Reha absolvieren, eingeschlossen. Im experimentellen quantitativen Studienteil sind N = 788 Studienteilnehmer geplant.

Verwertung

Mit dem geplanten Projekt können durch die Nutzung neuer Technologien zukunftsweisende Ansätze für die Information, Vorbereitung und Motivierung von Patienten zur stationären medizinischen Rehabilitation entwickelt werden. Im Vergleich zu lediglich textbasierter Informationsvermittlung bietet der Einsatz von audiovisuellen Medien mehr Möglichkeiten, die Neugier zu wecken, Lernprozesse zu initiieren, die Aufmerksamkeit gezielter zu lenken und Emotionen anzusprechen. Es ist zu erwarten, dass die geplanten Interventionsmodule die Behandlungsmotivation und die Mitarbeit im Rehabilitationsprozess verbessern und auf andere Indikationsbereiche übertragbar sind.