Problem/Thema
Die WHO verzichtete wegen der weltweit großen soziokulturellen Unterschiede 2001 auf die Füllung der Komponente „Personbezogene Kontextfaktoren“ der ICF.

Lösungsvorschlag
Die Arbeitsgruppe ICF des Fachbereichs II der DGSMP legte 2010 einen Vorschlag für die Auflistung personbezogener Kontextfaktoren der ICF vor (Grotkamp S. et al, Das Gesundheitswesen 2010, 72: 908-916). Dieser geht aus von den in Kapitel 4.3 der ICF beispielhaft genannten personbezogenen Faktoren und versucht eine konzentrierte, systematische Strukturierung solcher Faktoren als Ausgangspunkt für die weitere Diskussion.

Diskussion
Nach der Veröffentlichung des Vorschlags wurden neben Begeisterung über die Pionierarbeit auch Einwände laut, die den Argumenten ausgesprochen ähnlich sind, die zu Beginn der Arbeit in der Arbeitsgruppe ausgetauscht wurden. Es wird deshalb nach einem einleitenden Blick auf die Gründe, die generell für die Nutzung von Klassifikationen sprechen, zu den aufgeworfenen Fragen Stellung genommen.

Warum werden personbezogene Faktoren als Tabu betrachtet?
 Ethische und rechtliche Bedenken werden geäußert. Es wird befürchtet, dass eine Liste personbezogener Faktoren missbraucht werden könne zur Diskriminierung von Menschen mit Behinderung und den Datenschutz verletze.
 Mit der Klassifikation einer weiteren ICF-Komponente wird mehr Aufwand befürchtet.
 Formale Bedenken richten sich gegen die Tatsache, dass der Vorschlag nicht top-down im Auftrag der WHO erstellt, sondern bottom-up aus der praktischen Sozialmedizin erarbeitet wurde.
 Inhaltliche Kritik betrifft u.a. die punktuelle Überlappung der personbezogenen Faktoren mit anderen Komponenten, die Frage, ob wesentliche Kategorien im Vorschlag fehlen wie etwa „Motivation“ oder „Leistungsbereitschaft“, ob andererseits Kategorien enthalten sind wie genetische Faktoren oder Schichtzugehörigkeit, auf die besser verzichtet würde, schließlich die Frage der Eignung der Zusammenstellung für Kinder und Jugendliche.

Auseinandersetzung mit diesen Argumenten
 Inhaltliche Fragen
Überlappungen: Jeder in der ICF verwendete Begriff muss möglichst klar einer Komponente zuzuordnen sein. Die Komponenten hängen allerdings z.T. eng miteinander zusammen, z.B. „sehen“ als Funktion mit „zuschauen“ als Aktivität. Durch die Zuordnung zu einer bestimmten Komponente wird jeweils deutlich, worum es geht. So kommt mit der Kategorie „Essen“ als Aktivität die Fähigkeit, sich Nahrung zuzuführen, in den Blick. Mit dem personbezogenen Faktor „Ernährungsgewohnheiten“ wird dagegen die Gewohnheit, sich in bestimmter Weise zu ernähren, angesprochen.
Fehlende Kategorien: Motivation ist eine relationale und zusammengesetzte Größe, d.h. Motivation bezieht sich jeweils auf etwas, etwa eine Intervention oder eine Verhaltensänderung und ist keine an sich beschreibbare Größe; sie ist ihrerseits das Ergebnis verschiedener Faktoren. Daher wurde nicht der Begriff Motivation aufgenommen, sondern die verschiedenen, eine vorhandene oder fehlende Motivation beeinflussenden Einzelfaktoren. Gleiches gilt für andere Begriffe wie Leistungsbereitschaft, die sich ebenfalls aus verschiedenen Einzelfaktoren speisen.
Verzichtbare Kategorien: Eine Klassifikation muss umfassend sein, um das, was sie zu klassifizieren beansprucht, auch erfassen zu können.
Eignung für Kinder und Jugendliche: Bei Erstellung des Vorschlags war die Eignung auch für Kinder und Jugendliche ausdrücklich erklärtes Ziel.

 Legitimierung des Vorschlags: Die WHO eröffnete Anwendern die Möglichkeit, die vierte Komponente der ICF auszufüllen. Dies ist also legitim. Auch Arbeitsgruppen in anderen Ländern (wenn auch nicht allzu viele) stellten personbezogene Faktoren zusammen. Für künftige Updates und Revisionen der ICF gibt es ein international koordiniertes Verfahren. Es wird diskutiert, den Vorschlag dabei einzubringen.

 Ökonomische Aspekte: Die Einführung einer Klassifikation bedeutet fraglos eine Investition. Diese wird aber kompensiert durch den anschließend verminderten Aufwand bei strukturiertem Vorgehen. Der Umfang der Nutzung der ICF kann von jedem Anwender an seinen Bedarf angepasst werden.

 Ethische und rechtliche Gesichtspunkte: Die Notwendigkeit, private Daten zu schützen, besteht unabhängig davon, ob diese unstrukturiert oder mit Bezug auf eine Klassifikation erhoben wurden. Auch die Kategorien der anderen Komponenten der ICF enthalten sensible persönliche Fakten.
Ethische Gesichtspunkte sprechen gerade für eine Vervollständigung der ICF. Die Inklusion von Menschen mit Behinderung erfordert deren ganzheitliche Betrachtung einschließlich des persönlichen Lebenshintergrunds, soweit im jeweiligen Zusammenhang erforderlich.

Warum wir personbezogene Faktoren der ICF brauchen
 Eine Auflistung personbezogener Faktoren stellt keine Neuschöpfung dar, sondern eine neue Ordnung vorhandener Faktoren; implizites Wissen („Erfahrung“) wird explizites Wissen.
 Personbezogene Faktoren unterstützen eine ganzheitliche, individuelle Betrachtung; der Mensch ist mehr als seine Gesundheitsstörung, seine Schädigungen und Beeinträchtigungen.
 Strukturiert erhobene personbezogene Faktoren liefern im Zusammenhang der Beschreibung von Behinderung ein festes Bezugssystem für eine wichtige Dimension; angesichts vielfältiger Leistungsangebote und Bedürfnisse einerseits, begrenzter Mittel andererseits hilft ein solches Bezugssystem bei einer rationalen Indikationsstellung für Interventionen und Hilfen.

Abschließend werden Anwendungsbeispiele genannt.

Dr. med. Elisabeth Nüchtern
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg

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